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Variabilité du Rythme Cardiaque en Psychiatrie

A la suite de notre Assemblée Générale Ordinaire du 7 décembre 2017, Farah Hodeib a présenté ses travaux à l’Assistance Publique Hôpitaux de Paris. Grace aux travaux sur l’état de stress post-traumatique (ESPT) les études sur la variabilité du rythme cardiaque en psychiatrie montrent le risque de troubles cardiaques suite à l’utilisation de psychotropes, notamment pour les patients psychotiques.

Post traumatic stress disorder (PTSD) ou bien l’état de stress post-traumatique (ESPT) est un trouble psychiatrique qui se déclenche suite à un évènement traumatique.

L’ESPT se caractérise par 4 groupes de symptômes:

  • Reviviscence (comme les flashbacks et les cauchemars)
  • conduite d’évitement (des lieux et des objets qui rappellent l’événement traumatique)
  • hypertonie neurovégétative (qui inclue des troubles de sommeil et des problèmes de concentration et hypervigilance)
  • Changements cognitives (de mémoire, de plaisir.)

Dans cette présentation, on s’intéresse particulièrement aux symptômes d’hypertonie végétative qui sont liés à l’une des voies physiopathologiques de l’ESPT.

Suite aux attentats de New York de 2001, le monde à fait face à une augmentation des attentas terroristes. Comme on peut voir sur ce graphique. Les attentats les plus désastreux et les plus récents en France étaient ceux de Paris de 2015 et de Nice de 2016. La population de patients qui souffre toujours suite à ces attentas est idéale pour l’évaluation d’un nouveau traitement pour les soulager comme celui proposé au sein de l’étude Paris MEM.

 

 

Les traitements actuellement disponibles pour l’ESPT consistent d’antidépresseurs comme les ISRS ou les IRSN qui sont la plus part du temps abandonnés par les patients à cause de leurs effets secondaires comme les troubles sexuels et le gain de poids. Et la psychothérapie comme la TCC et l’EMDR. Ces techniques sont eux aussi efficace mes souvent chers et conduisent à une rechute chez 50% des patients. Ce qui nous ramène à chercher de nouvelles cibles de thérapies d’ou le blocage de la reconsolidation mnésique propose au sein de l’étude Paris MEM qui est actuellement en cours de recrutement. Ce traitement implique six séances de réactivation du souvenir traumatique par le biais d’un script 75 minutes après une prise de 1 mg/kg de propranolol, un bétabloquant. C’est ce traitement qu’on va évaluer à l’aide de la VRC comme je vais bientôt vous expliquer.

La principale théorie qui peut expliquer la pathophysiologie de l’ESPT est une réponse au stress mal adaptative caractérisée par un axe hypothalamo-hypophysaire défectueux.

Dans les conditions normales, après un stimulus, l’hypothalamus secret du CRH qui va conduire a la libération de l’ACTH qui à son tour va stimuler la libération du cortisol par les glandes surrénales. Le Cortisol est à l’origine de l’activation de la rétroaction négative qui contrôle sa production.  Dans l’ESPT, une sécrétion continue du CRH conduit a une désensibilisation de l’ACTH. Une rétroaction négative plus importante est présente avec une diminution conséquente de la production de cortisol.

L’AHH défectueux est accompagné d’un dérèglement du système autonomique donc de l’équilibre entre les circuits inhibiteurs et excitateurs du cerveau. Ce dérèglement du système nerveux autonomique conduit a une augmentation de catécholamines, de la fréquence cardiaque au repos, de la tension artérielle et à une diminution du tonus vagal cardiaque ce qui éventuellement augmente le risque de maladies cardiovasculaires.

En gros, Le stress est à l’origine des troubles cardiologiques qui apparaissent dans les maladies anxieuses comme l’ESPT.

Un lien fort existe entre cœur et cerveau en ce qui concerne les maladies psychiatriques. Le système autonomique dirige le cœur et régule son rythme. Un dérèglement de ce système entraine des conséquences cardiaques graves comme est le cas des maladies psychiatriques.

Une basse fréquence cardiaque est associée à une bonne santé. Inversement, une VRC élevée est un indice de meilleure santé et meilleur adaptabilité et résilience.

Mais est-ce le cas pour les autres maladies psychiatriques ?

 

C’est ce lien entre troubles du système nerveux et risque cardiovasculaire qui nous pousse à chercher un paramètre d’évaluation de la cardiotoxicité dans les maladies psychiatriques. La variabilité du rythme cardiaque n’est pas équivalente à la fréquence cardiaque. Elle est un indice du fonctionnement du système cardiaque qui est utilisé comme prédicteur de mortalité suite à un infarctus du myocarde. Il permet aussi d’évaluer la santé cardiaque chez les gens hypertensives ou bien atteints de maladie coronarienne.

Dans des conditions normales, la VRC est un indice d’adaptabilité au stress et à l’environnement. La VRC est donc essentiellement considérée comme une mesure du fonctionnement du system nerveux autonomique. Et c’est là où on retrouve le lien avec les troubles anxieux notamment l’ESPT.

L’HRV est donc la variation de l’intervalle RR sur l’ECG qui inclue plusieurs paramètres à analyser. La variation représente les changements cycliques du rythme sinusal qui suit un rythme circadien. Les données sont généralement récupérées à partir d’un enregistrement ECG.

Laborde et al. 2017

Le Task Force de 1996 a mis en place plusieurs recommandations pour la mesure de la VRC.  En ce qui concerne l’enregistrement de l’ECG, il faut que le patient soit assis, les genoux a 90°, mains sur les cuisses, yeux fermes. Ou bien allonge avec les paumes exposes. Le patient ne doit pas bouger Durant l’enregistrement. La durée de l’enregistrement doit être de 5 min lorsque possible et d’au moins 1 minute.

Les paramètres principaux à évaluer sont ceux du temps et de la fréquence. Il est intéressant de noter que les variables à analyser pour l’ESPT et les autres troubles psychiatriques sont la RMSSD et la HF puisqu’ils donnent des informations sur le système parasympathique qui est défectueux / hyperactive dans l’ESPT.

Il n’ya pas de valeurs officielles mais le Task Force a fais ces recommandations.

Dans l’ESPT, la VRC est réduite comme dans les autres troubles anxieux. Plusieurs études ont montre le changement de la VRC avant et après un trauma. Mais la VRC n’a pas été évalué dans le traitement de l’ESPT. D’où la possibilité de présenter la VRC comme un biomarqueur d’amélioration suite à un traitement, dans ce cas, le blocage de la reconsolidation mnésique.

Un survol de 34 études sur les troubles anxieux (dont 13 études sur l’ESPT) a montré une réduction de la VRC (Chalmers et al. 2014).

Uniquement 2 études ont montré des résultats contradictoires.

 

 

Dans le cas de la Schizophrénie, surtout dans le manifestement des symptômes positives de la maladie, il est intéressant de regarder l’effet sur le système cardiovasculaire en considérant le stress comme l’origine des troubles du cœur.

Cela est lié à différents facteurs principalement la pathologie, mais aussi les agents antipsychotiques qui provoquent la prolongation de l’intervalle QT. Autres facteurs peuvent jouer un rôle comme le mode de vie (tabagisme, négligence générale de la santé, mauvaise alimentation et accès réduit aux services de soins de santé) du patient et les co-morbidités cardiaques.

En considérant leur effet direct sur le système cardiovasculaire, il nous parait pertinent d’évaluer l’effet des antipsychotiques sur la VRC.

Tout d’abord il faut signaler que la VRC d’un patient schizophrène est similaire à celle d’un patient qui souffre de trouble d’anxiété.  Une réduction de l’activité parasympathique est observable chez les patients qui était sous traitement mais ne le sont plus.

Les troubles autonomiques semblent être plus prononcés durant les épisodes psychotiques aigues chez les patients qui présentent un premier épisode de schizophrénie.

La classification des antipsychotiques est complexe et se base sur plusieurs facteurs. La classification la plus utilisé est la classification selon le mode d’action pharmacologique. Dans ce cas on a les AP typique de la 1ère génération comme … et les antidépresseurs atypiques ou bien de la 2ème génération.

Comme on peut observer dans ce tableau d’effets secondaires, quasiment tout les AP ont des effets secondaires cardiologiques caractérises par une prolongation de l’intervalle QT sur l’ECG.

VRC inférieur chez les patients sous clozapine par comparaison a l’olanzapine, le sertindole ou l’amisulpride.

La réduction de la VRC est aggravée par les médicaments antipsychotiques. Cet effet sur la VRC dépend de la dose de l’AP.

Seize volontaires masculins en bonne santé ont reçu de la rispéridone (4 mg), de l’olanzapine (10 mg), de la thioridazine (50 mg) ou un placebo dans un schéma croisé randomisé. Les effets subjectifs et la fonction psychomotrice ont été dosés à 2 h et les mesures linéaires (statistiques sommaires) et non linéaires (diagramme de dispersion) du VRC ont été évaluées par électrocardiogramme continu sur 10 h. Les effets différentiels des doses uniques des trois médicaments antipsychotiques sur le VRC ont été trouvés, et ceux-ci étaient indépendants de leurs effets sédatifs. L’olanzapine a augmenté et la thioridazine a diminué le VRC, tandis que la rispéridone n’a eu aucun effet.

Une étude à évaluer l’effet des APs atypiques ou de seconde génération sur la VRC chez les personnes bipolaires. Une réduction du RMSSD et de la HF ont observable chez les patients sous APs de seconde génération mais pas chez les non-utilisateurs d’APs. Ces deux paramètres son des paramètres d’évaluation du système parasympathique. Cela renforce l’idée que les APs conduisent a une hyper activation du système parasympathique ou bien aggravent l’hyper activation déjà présente chez les individus bipolaires.

Si à la base ces patients souffre d’une mal adaptation ou bien d’un VRC réduite, l’agent traitant idéal dois à la fois diminuer les symptômes et augmenter, voir ré stabiliser la VRC.  Mais ca reste une vérité que la plupart des médicaments antipsychotiques ont des conséquences cardiaques graves à cause de leur mode d’action pharmacologique.

Récemment, la thioridazine a fait l’objet d’un avis d’indications restreintes et la licence du sertindole a été retirée en raison de préoccupations quant à leur potentiel cardiotoxique.

Dans le développement de nouveaux agents atypiques, les effets QT corrigés de la fréquence cardiaque sont évalués, mais on ne sait pas à quel point ils sont prédictifs d’une cardiotoxicité cliniquement significative ou d’une mort subite. La variabilité de la fréquence cardiaque (VFC) est un indice potentiel de cardiotoxicité qui a été constaté après la diminution des antidépresseurs et de la clozapine. Nous avons étudié les modifications aiguës de la VFC à la suite d’agents antipsychotiques.